俗话说“一年之计在于春”，2015年开春以来，我院三级医院建设工作已在全院如火如荼地进行。为了改进护理质量，提升服务品质，提高患者满意度，切实落实院党委提出的“五个不放过”，护理部组织全院护士长就近期发生的护理不良事件召开了专题会议。

会上，陈笑霞主任就近期少数科室发生的护理不良事件进行了通报并指出：近期发生的不良事件，有的是血淋淋的教训，有的是有惊无险，不论护理人员有责无责，也不论责任大小，都要求大家从不良事件发生的原因、科室存在的不足及如何落实好风险评估、细节管理、点滴干预、心理防护谈认识及改进意见，从源头上斩断不良事件的发生。

舒玉容：从我科室发生的不良事件中体会到：1、不论什么时间，在我院发生了任何有关病人意外的事件，我们作为医院的一份子，都有义务参与呼救和抢救；2、不论什么病人，只要住院了，我们就有责任全面了解病人的“十知道”，并且有针对性的做好安抚和干预工作，确保病人安全；3、医护协作、护士新老搭配上班对防范护理风险尤为重要；4、留科室的电话号码给病人及家属与科室留下病人及家属的联系方式同样重要。

万小彬：众所周知，我科室收治的病人要么是喝药自杀的、要么是心血管疾病，护士的风险和压力都非常大，所以，我们的护理人员在病人住院时，就应该全面落实风险评估，必要时进行专护；另外，护士要严密巡视病房，认真观察病人病情，严格落实预见性护理，保证患者安全。

梁百桂：预防空气栓塞至关重要。如我科收治一位老年患者，在上完厕所后，输液管内出现了大量空气，我正好在巡视病人、发放满意度调查表，看到这个情况后及时给予处理并观察病人的病情，病人无任何不适。事后想想，如果当时没有护士在病房，没有及时处理，那么多空气进入到体内，后果将不堪设想，所以巡视病房非常重要，不容忽视。

黄爱红：与患者家属做好沟通工作也非常重要。如我科住进一名被爱人打伤的年轻女性患者，在护士巡视病房时，常看到她一人站在窗户边，不怎么说话，看着远方，我们了解此情况后，就积极给予心理疏导，并做好其爱人的教育和引导工作，最后患者与爱人的紧张关系得到缓解并痊愈出院。患者及家属对我们护士非常感激。

费安琼：预防摔倒不容忽视。如我科室曾有一例产妇，剖宫产术后几个小时，自行入厕摔倒，对于此事件，我们及时给予调查并积极采取补救措施，取得了患者及家属的理解。经历此事后，我科室就将相关知识宣教、详细讲解严格落实，科室至此再未发生类似事件。

左细莲：临床在抢救危重、休克病人过程中，就算是病人的液体有些外渗，也不能随意拔除，而应在确保成功建立新的静脉通路之后才可拔除，以确保病人安全，避免护理纠纷发生。这一点尤其要对新护士培训到位。

侯珍：对于微波炉的使用和故障排除，建议也进行应急演练。因为不仅是病人，甚至是少数护士都不清楚微波炉的正确使用方法，更别提故障处理了。有护士在为病人热饭时竟然用不锈钢的碗，存在极大的安全隐患；还有消防栓的使用，请护理部及时组织相关学习及演练，教会临床护士正确使用和紧急处理方式，以排除各种潜在的安全隐患，确保安全。

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陈笑霞主任：各位护士长都结合本科室的实例进行了开诚布公的探讨，预防不良事件强调以下几点：1、危重病人、带液体病人外出检查时，必须有护士陪同，确保安全；2、对于跳楼病人，我们护士要第一时间赶赴现场，积极抢救病人；3、对于住院病人“十知道”，护士要及时全面的掌握，熟悉患者，尤其是随着生活压力不断增加，好多病人存在心理问题，因此心理干预是重中之重；4、特别要关注产妇。产妇抑郁现象报道较多，如患有抑郁症的产妇将新生儿杀死，然后自己又自杀，所以请各科室严格执行分级管理，严密巡视病房并加强对环境的管理，每天对科室病房、外走廊、安全通道窗户都认真检查，排除安全隐患；5、急诊科应急意识、急救技术要加强培训，确保紧急情况下的应急能力；6、护士确保手表运行正常，时间准确；7、护士长排班要科学，周末或节假日，安排高年资护士上班；7、五大高危因素评估，护士要认真落实，动态评估，发现有高危患者，要严格落实防范措施并加强交接班，确保安全。

                                                   护理部  苏祥凤

2015年3月27日